健康保険（保険証・給付）関連

ご注意

• ●ご記入の際には、記入例をご参照のうえ、必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。
• ●各書式提出の際に、事業主または医師の証明および他の書類の添付が必要な場合があります。各書式記載の注意事項をご参照のうえ、もれのないようご用意願います。
• ●在職中の方は原則として事業所経由で提出してください。ホームページに掲載されていない申請書式等につきましては、観光産業健保にお問い合わせください。
• ●保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。

書式一覧（適用関係）

１-１	被保険者　資格取得届（健保分のみ） ※正・副2枚つづりです。	A4 （PDF）
		A4 （Excel）
１-２	被保険者　所属選択・二以上事業所勤務届	A4 （PDF）
２	被保険者　資格喪失届（健保分のみ） ※正・副2枚つづりです。	A4 （PDF）
		A4 （Excel）
３-１	被扶養者（異動）届 （PDF版/Excel版） ※正・副2枚つづりです。必ず2枚とも記入のうえご提出ください。	A4 （PDF）
		A4 （Excel）
３-２	被扶養者（異動）届提出の際の注意事項	A4 （PDF）
＜認定対象者が日本国内に住所を有する場合の被扶養者（異動）届の添付書類等＞
４-１	認定基準（要件）	A4 （PDF）
４-２	扶養状況説明書（申立書）・添付書類（記号説明）	A4 （PDF）
		A4 （Excel）
＜認定対象者が日本国内に住所を有しない場合の被扶養者（異動）届の添付書類等＞
４-３	認定基準（要件）	A4 （PDF）
４-４	被扶養者現況申立書（海外在住者用）・添付書類	A4 （Excel）
４-５	被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書	A4
５	失業給付に関する誓約書 ※扶養状況説明書（申立書）で、「要添付書類」に指定されている場合に使用してください。	A4
６	被保険者証・高齢受給者証　滅失届・再交付申請書	A4
７	被保険者　氏名変更（訂正）生年月日訂正届	A4
８	被保険者　住所変更届（PDF版/Excel版）	A4 （PDF）
		A4 （Excel）
９	被保険者証・高齢受給者証　回収不能届	A4
１０	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	A4
１２	産前産後休業終了時報酬月額変更届	A4
１３	育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届	A4 （PDF）
		A4 （Excel）
１５	育児休業等終了時報酬月額変更届	A4
１６	介護保険適用除外等（該当/非該当）届	A4
１７	賞与支払届	A4
１８	賞与不支給報告書	A4
１９	標準賞与額累計申出書 ※正・副2枚つづりです。2枚とも記入のうえご提出ください。	A4
２０ －１	証明書等交付申請書（資格・納入証明書）	A4
２０ －２	証明書等交付申請書（その他）	A4
２１	個人番号（変更）届出書	A4 （PDF）
		A4 （Word）
２２	被保険者　報酬月額算定基礎届	A4
２３	年間報酬の平均で算定することの申立書（様式1）	A4
２４	年間報酬の平均で算定することの状況・同意等（様式2）	A4
２５	被保険者　報酬月額変更届	A4
２５ －１	（休業が回復した場合） 被保険者　報酬月額変更届	A4
２６	年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）	A4
２７	年間報酬の平均で算定することの状況・同意等（随時改定用）	A4
２８	被保険者区分変更届	A4
２９	任意継続被保険者　資格取得申出書	A4
３０	任意継続被保険者　資格喪失申出書	A4

書式一覧（事業所関係）

３１	事業所・事業主関係変更届	A4
３２	適用事業所全喪届 ※添付書類不要。	A4
３４	臓器提供意思表示シール（リーフレット）送付依頼書	A4

書式一覧（給付関係）

３５	高額療養費支給申請書	A4 （2枚）
３６	年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	A4 （1枚）
３７	傷病手当金支給申請書	A4 （4枚）
３８	傷病手当金申請にかかる状況報告書	A4 （1枚）
３９	出産手当金・同付加金支給申請書	A4 （3枚）
４０	出産育児一時金等内払金支払依頼書 ※直接支払制度を利用した場合の申請書。	A4 （2枚）
４１	出産育児一時金・付加金申請書 ※直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合の申請書。	A4 （2枚）
４２	療養費支給申請書（治療用装具）	A4 （2枚）
４３	療養費支給申請書（立替払） 【はり・きゅう・あんま・マッサージ以外】	A4 （2枚）
４４	療養費支給申請書（はり・きゅう専用）	A4 （3枚）
４５	療養費支給申請書（あんま・マッサージ専用）	A4 （3枚）
４６	療養費支給申請書（海外療養費）	A4 （2枚）
４７	療養費支給申請書（海外療養費）の添付書類	A4 （4枚）
４８	負傷原因届	A4 （1枚）
４９	埋葬料（費）・同付加金支給申請書	A4 （2枚）
５０	特定疾病療養受療証交付申請書	A4 （1枚）
５１	限度額適用認定申請書	A4 （1枚）
５２	限度額適用・標準負担額減額認定申請書〔非課税被保険者用〕	A4 （2枚）

ご利用にあたって

• ●各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。
• ●ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
• ●ご使用のパソコンにAdobe Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます）、パソコンにインストールのうえご利用ください。
  
• ●申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
• ●異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。

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