保養施設関連
ご注意
- ●各ご記入の際には必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。
- ●FAXで申し込む施設で、キャンセル料発生日以降の申し込みは、FAX直後のキャンセルでもキャンセル料がかかる場合があります。利用日直前のお申し込みは十分ご注意ください。
- ●事業所名は正式名をご記入ください。
- ●保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。
書式一覧
お問い合わせ先:03-6260-5722 《保健事業》
保養施設利用券 ≪各施設の利用券にご記入ください≫ | A4 |
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ご利用にあたって
- ●各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。
- ●ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
- ●ご使用のパソコンにAdobe Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます)、パソコンにインストールのうえご利用ください。
- ●申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
- ●異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。