健康管理・健診・人間ドック関連
ご注意
- ●各ご記入の際には、記入例をご参照のうえ、必要事項をすべてご記入ください。記入もれがある場合、受付できないことがありますのでご注意ください。
- ●保険証の記号・番号欄は保険証を見ながら正しくご記入ください。
- ●送付の際はＡ４の用紙をご使用ください。
書式一覧（健診関係）
- ※１ 領収書は原本ではなく、写しを添付してください。
- ※２ 未受診項目やオプション検査項目がある場合、受診項目確認票を必ずご確認のうえ、ご提出ください。
- ※３ 胃の検査として補助対象となるのは胃Ｘ線または胃内視鏡のみです。
ＡＢＣ検査を受診された場合は、ピロリ菌検査補助金制度をご利用ください。
お問い合わせ先：03-6260-5722 《保健事業》
| 令和６年度用 標準的な質問票 （必須添付書類です） |  |
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| 令和６年度用 受診項目確認票 | |||
| 令和６年度用 契約外健康診査補助金 支給申請書 （事業所用「様式1」） |
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| 令和６年度用 契約外健康診査補助金 支給明細書 （事業所用「様式1－1」） |
PDF／WORD | |
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| 令和６年度用 契約外脳検査補助金 支給明細書 （50歳以上・東振協Ｄ1受診者用） （事業所用「様式1－2」） |
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| 令和６年度用 契約外脳検査補助金 支給明細書 （50歳以上・契約外用） （事業所用「様式1－2」） |
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| 令和６年度用 契約外健康診査補助金 支給申請書 （任意継続者用「様式2」） |
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書式一覧（予防接種補助金関係）
お問い合わせ先：03-6260-5722 《保健事業》
風疹ワクチン接種支給申請書
- ※１ 市区町村から全額または一部の補助金を受けている場合は、補助金は支給されません。
- ※２ 領収書は原本ではなく、写しを添付してください。
令和６年度 風疹ワクチン接種補助金 支給申請書 |
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| 令和６年度 風疹ワクチン接種補助金 支給明細書 （事業所用｢様式1－1｣） ※翌月１５日必着 |
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| 令和６年度 風疹ワクチン接種補助金 支給申請書 （任意継続者用｢様式2｣） ※翌月１５日必着 |
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肺炎球菌ワクチン接種補助金
- ※１ 市区町村から全額または一部の補助金を受けている場合は、補助金は支給されません。
- ※２ 領収書は原本ではなく、写しを添付してください。
令和６年度 肺炎球菌ワクチン接種補助金 支給申請書 |
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| 令和６年度 肺炎球菌ワクチン接種補助金 支給明細書 （事業所用｢様式1－1｣） ※翌月１５日必着 |
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| 令和６年度 肺炎球菌ワクチン接種補助金 支給申請書 （任意継続者用｢様式2｣） ※翌月１５日必着 |
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書式一覧（ピロリ菌検査補助金）
- ※１ 領収書は原本ではなく、写しを添付してください。
- ※２ 年度に関わらず、一人１回のみの補助となります。
お問い合わせ：03-6260-5722 《保健事業》
令和６年度 ピロリ菌検査補助金 支給申請書 |
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| 令和６年度 ピロリ菌検査補助金 支給明細書 （事業所用｢様式1－1｣） ※翌月１５日必着 |
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| 令和６年度 ピロリ菌検査補助金 支給申請書 （任意継続者用｢様式2｣） ※翌月１５日必着 |
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書式一覧（事業所ご担当者様向け）
お問い合わせ先：03-6260-5720 《総務課》
| メンタルヘルス関係ＤＶＤ利用申込書 | |
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| 健康管理関係等（がん・健診）ＤＶＤ利用申込書 | |
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| 健康管理委員登録票 | |
ご利用にあたって
- ●各書式および記入例はPDFファイルです。PDFファイルのご利用には、Adobe Readerが必要です。
- ●ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は、別ウインドウに申請書式が開かれますので、そのまま印刷してご利用ください。
- ●ご使用のパソコンにAdobe Readerがない場合は、右のアイコンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし（無償でダウンロードできます）、パソコンにインストールのうえご利用ください。
- ●申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。
- ●異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。