交通事故に巻き込まれてケガをした
通常のケガや病気と違って、第三者の行為によって負傷を被ったことを「第三者加害行為」といいます。こうしたケガの治療費は、原則として全額加害者が負担することになっていますが、とりあえず必要な治療費は健康保険組合が一時立て替えてもよいことになっています。ここでは交通事故を主として、具体的な手続きなどを説明します。
被害者になったとき
交通事故にあったときは、まず、次のことを確認しましょう。
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自賠責保険での治療が基本
自動車事故でケガをしたときの治療費は、加害者が負担するのが原則です。そのため、自動車の保有者は自動車損害賠償責任保険（以下、自賠責）への加入が義務づけられています。
自動車事故の場合、自賠責に保険金を請求して被害者に賠償金を支払うことになっており、この請求は加害者はもちろん被害者もできることになっています。
しかし、人命にかかわることなどから、業務外の場合、健康保険で治療を受けることもできます。
健康保険で治療する場合
「第三者の行為による傷病届」の届出を
健康保険で治療を受けた場合は「第三者の行為による傷病届」を健康保険組合に提出することが法律で義務づけられています。必要書類を添付し、すみやかに観光産業健保へ提出してください。
健康保険による給付
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損害賠償請求権の代位取得
被害者が健康保険で治療を受けた場合、その給付額の限度で、被害者の加害者に対する損害賠償請求権が観光産業健保に移ります。
これを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。したがって、被害者は健康保険で給付を受けた後は、加害者から損害賠償を受け取ったり免除することはできません。受け取った場合は給付金を返していただくこともあります。また免除した場合は、以降の保険診療ができなくなることもありますので、ご注意ください。
損害賠償請求の要件
- 加害者に責任能力があること。未成年者の場合は、父母、後見人など。
- 加害者に故意または過失があったこと。
- 被害者の生命、身体、財産などの権利が害され、損害が生じたこと。
- 故意、過失の侵害行為と損害に因果関係があること。
示談は健康保険組合へ連絡のうえで
治療継続中に示談をすると、請求権の放棄になり、示談後の治療費は被害者自身の負担となります。
治ゆ、治療中止、症状固定になったとき、示談をする場合は、必ず観光産業健保に連絡のうえ行うようにしてください。
加害者になったとき
事故を起こしたときは、まず停車して被害者を救護する責任があります。小さな事故でも、被害の状況を確認し、最寄りの警察署に報告します。
健康保険組合へご一報を！
第三者加害行為の事故にも、給付制限または労災に該当することがあります。事故にあわれてしまったら、とりあえず観光産業健保にご連絡ください。必要書類、手続きなどをご説明いたします。
参考：交通事故の相談窓口（団体）
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その他の第三者加害行為
- ●学校、病院、スーパー、飲食店などでの設備の欠陥、安全保護義務を怠ったことによる事故。
- ●他人の飼い犬、猫による咬傷。
- ●不当な暴力、傷害行為による負傷など。