観光産業健康保険組合

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医療の現物給付

 健康保険では、被保険者と被扶養者の皆様が仕事以外のことで病気にかかったり、ケガをしたり、出産および死亡した場合に保険給付が受けられます。
 保険給付を行う方法には、医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。
 保険証を医療機関に提示し、診療や検査、投薬、入院などの医療行為で支給されるものを「現物給付」といいます。
 一方、出産育児一時金、埋葬料などのお金で支給されるものを「現金給付」と呼びます。


現物給付

 「現物給付」には、診療、検査、投薬や治療材料の支給、手術、入院など、病気やケガの治療のために必要とされる医療はすべて含まれています。被保険者本人に対する現物給付を「療養の給付」といい、被扶養者に対してのものを「家族療養費」といいます。
 被保険者および被扶養者の資格が続く限り、必要な医療を病気やケガが治るまで受けられます。


被保険者の一部負担

 被保険者本人が保険診療を受ける(医療機関に保険証を提示して現物給付を受ける)ときには、外来・入院ともかかった医療費総額の3割相当額(10円未満四捨五入)を病院の窓口で支払うことになっています。

>> 70歳以上75歳未満の高齢者は所得により1割または3割負担となります。

 また、入院時の食事療養については、1日3食を限度とし、360円(平成28年4月~平成30年3月)、460円(平成30年4月~)の標準負担額がかかります。
 ただし、指定難病の患者または小児慢性特定疾患であって一般所得区分に該当する方は、1食260円、市町村民税非課税者は1食100~210円に据え置かれます。
 以上を差し引いた残りの医療費は健康保険組合が負担します。


被扶養者の一部負担

 家族(被扶養者)が病気やケガをしたときも、被保険者本人と同様に、医療機関に保険証を提示すれば必要な医療が受けられます。
 負担割合は被保険者本人の場合と同様、医療費総額の3割相当額(10円未満四捨五入)ですが、義務教育就学前の乳幼児の場合は2割相当額(10円未満四捨五入)となります。
 入院時の食事療養に関する標準負担額も、被保険者本人と同様にかかります。
 以上を差し引いた残りの医療費は健康保険組合が負担します。

保険証で受診したときの一部負担の割合

 病気やけがをしたときの給付割合は年齢別に統一されています。

年齢
患者の種別
一部負担
70~74歳の
被保険者・被扶養者(1)
外来・入院とも医療費の2割
現役並み所得者(2)は
医療費の3割
入院時は食事療養に関する
標準負担額(3)
義務教育就学後~69歳の
被保険者・被扶養者
外来・入院とも医療費の3割 入院時は食事療養に関する
標準負担額(3)
義務教育就学前までの
被扶養者
2割 入院時は食事療養に関する
標準負担額
  • 1 平成26年4月1日以降に70歳に達する被保険者は、70歳に達する日の属する月の翌月以降の診療分から、2割負担になります。
  • 2 現役並み所得者とは夫婦2人世帯で年収約520万円以上。
  • 3 65歳以上の高齢者が療養病床に入院した場合、食費・居住費の自己負担額(生活療養標準負担額)がかかります。このうち、居住費に係る部分について、平成29年9月までは、医療の必要性の低い方は320円、医療の必要性の高い方・指定難病患者は負担なし、平成29年10月から平成30年3月までは、医療の必要性の低い方は370円、医療の必要性の高い方は200円(指定難病患者を除く)、平成30年4月からは医療の必要性の低い方・高い方370円(指定難病患者を除く)となります。


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