差額負担の医療を受けるとき
健康保険では、保険が適用されない保険外の療養を受けると、保険が適用される療養にかかる費用も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
ただし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険適用外の療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」と「選定療養」については保険との併用が認められ、保険のワクを超える部分についての差額は自己負担しますが、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われます。
この保険が行われる部分は、一般の保険診療に準じて3割を自己負担して、残額は「保険外併用療養費」として健康保険で負担します。
- ※被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費としてその費用が支給されます。
- ※保険のワク内の自己負担分については、高額療養費、付加給付の対象となります。
厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」
保険適用外の療養のうち、評価療養は医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。選定療養は特別な療養環境など患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。
評価療養
（1）医療技術にかかるもの
○ 先進医療（高度医療を含む）
（2）医薬品・医療機器にかかるもの
○ 医薬品の治験にかかる診療
○ 医療機器の治験にかかる診療
○ 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
○ 保険適用前の承認医療機器の使用
○ 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
○ 保険適用されている医療機器の適応外使用
選定療養
（1）快適性・利便性にかかるもの
○ 特別の療養環境の提供（差額ベッドへの入院）
○ 予約診療
○ 時間外の診療
○ 金属床総義歯
○ 歯科の金合金等
（2）医療機関の選択にかかるもの
○ 200床以上の病院の未紹介患者の初診
○ 200床以上の病院の再診
（3）医療行為等の選択にかかるもの
○ 制限回数を超える医療行為
○ 180日を超える入院
○ 小児う蝕の指導管理
先進的な医療技術
保険適用外の先進的な医療技術でも、一定の条件を満たせば「先進医療」として保険との併用が認められています
。具体的には、医療技術ごとに設定された施設基準に該当する保険医療機関が届け出をすることにより実施できます。
また、未承認の薬や医療機器を使用する先進的な医療技術についても、一定の条件の下に「高度医療」と認められる場合は、「先進医療」の一類型として保険との併用が認められています。この場合、実施できる医療機関は大学病院などの特定機能病院または同等の体制の病院に限られています。
入院の室料
入院の室料も保険の適用範囲内ですが、個室などふつうの病室より条件のよい病室に入ると、その差額を負担しなければなりません。差額ベッドといわれていますが、正式には特別療養環境室といいます。なお、差額を支払うのは患者本人が特別療養環境室を希望したときに限られます。
条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
- 病室の病床数が4床以下
- 病室の面積が1人当たり6.4平方メートル以上
- 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
- 特別の療養環境として適切な設備を有すること
などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。
歯の治療
歯の治療は、通常すべて健康保険で受けることができます。ただし、歯並びを治すための歯列矯正など健康保険で認められていない方法を希望したり、14カラットを超える金など健康保険で認められていない材料を使ったときは自費診療となります。
このほか金属床の総義歯などについては、保険診療の費用と自費診療の費用の差額だけを負担すればよい場合があります。いずれにしても、治療に入る前に歯科医によく聞いて、あとでトラブルの起こらないようにしてください。自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきり言いましょう。
患者申出療養の創設
癌や難病患者が国内未承認の医薬品を使いたいときや、先進医療を身近な医療機関で受けたいときなどは、患者の申出に基づき保険外併用が可能になる「患者申出療養」が創設されます。
紹介状なしでの大病院受診時の負担
「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等が改正され、紹介状なしで特定機能病院や一般病床200床以上の地域医療支援病院を受診したときは、医療費の自己負担に加え7,000円（歯科は5,000円）以上の患者負担が必要になります（金額は受診病院にご確認ください）。
また、他の病院を紹介されたにも関わらず大病院を再受診した場合も、最低3,000円（歯科は1,900円）以上の患者負担が必要になります。
これは、先進医療を行う特定機能病院などの大病院は高度な医療を必要とする入院患者等に特化させ、軽症な外来患者については病院や診療所へと、医療機関の機能分化を促進することを目的としています。
なお、救急患者や診療所が少なく、大病院に行かざるを得ない地域の患者などは対象外となります。