観光産業健康保険組合

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立て替え払い→療養費として払い戻し

 旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院で治療を受けた場合などで保険証を持っていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。その後、健康保険組合に申請して払い戻しを受けることになります。このように、事後の健康保険からの払い戻しを前提に費用の全額を支払うことを「立て替え払い」といい、健康保険からの払い戻しによる現金給付を「療養費」といいます。
 療養費として払い戻されるのは、療養の給付と同様の7割相当額(3歳未満の乳幼児は8割相当額)となりますが、ここで注意しなくてはならないのは、払い戻される額は「療養の給付の範囲内」に限られることです。やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合など、医療費が高額な「医師の言い値」になることも珍しいことではありませんが、そういった「言い値の部分」は、療養費として払い戻されることはありません。
 また、通常の保険診療と同様に、入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
 いずれにしましても、療養費を請求するときは領収書が必要ですから、必ずもらっておいてください。

こんなときは立て替え払いになります

医療の内容 払い戻される額 払い戻しの申請に必要な書類
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかったとき 健康保険の「療養の給付」の範囲内で査定された額の7割(3歳未満の乳幼児は8割) 療養費支給申請書(立替払)
  • 領収書の原本および、診療報酬明細書の原本を添付。
保険証を提出できなかったとき
海外で医療機関にかかったとき 療養費支給申請書(海外療養費)
療養費支給申請書(海外療養費)の添付書類
  • 領収書の原本および、海外受診の場合は診療報酬明細書の原本・翻訳者の署名のある翻訳文を添付。
輸血(生血)の血液代 輸血(生血)を受けるときの血液代としての基準料金の7割
(3歳未満の乳幼児は8割)
療養費支給申請書(立替払)
  • 領収書・輸血証明書を添付
コルセット・ギプス・義眼代 基準料金の7割
(3歳未満の乳幼児は8割)
療養費支給申請書(治療用装具)
  • 領収書・保険医の証明書を添付
はり・灸・マッサージ代 療養費支給申請書(立替払)
  • 領収書・保険医の証明書を添付

9歳未満の小児が小児弱視等の治療で作成・購入した眼鏡・コンタクトレンズ代

療養費支給申請書(治療用装具)
  • 領収書・保険医の証明書、患者の検査結果を添付
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ等)代 療養費支給申請書(治療用装具)
  • 領収書・保険医の証明書を添付
  • 傷病名が外傷性の場合は「負傷原因届」の提出が必要です(初回申請時のみ)。


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