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申請書一覧（健康保険（適用・事業所・給付））

ご注意

  • 各書式提出の際に、事業主または医師の証明および他の書類の添付が必要な場合があります。各書式記載の注意事項をご参照の上、もれのないようご用意願います。
  • 在職中の方は、原則として事業所経由で提出してください。ホームページに掲載されていない申請書式につきましては、観光産業健保にお問い合わせください。
  • 被保険者（被扶養者）の記号番号は、資格情報のお知らせや資格確認書、マイナポータル等を見ながら正しくご記入ください。

適用関係

お問い合わせ先：03-6260-5721　《業務課》
No. 書式 記入例
1-1 被保険者　資格取得届（健保分のみ）
被保険者　資格取得届（健保分のみ）
  • ※正・副2枚つづりです。
 記入例
1-2 被保険者　所属選択・二以上事業所勤務届  
2 被保険者　資格喪失届（健保分のみ）
被保険者　資格喪失届（健保分のみ）
  • ※正・副2枚つづりです。
 記入例
3-1 被扶養者（異動）届
被扶養者（異動）届
  • ※正・副2枚つづりです。必ず2枚とも記入のうえご提出ください。
 記入例
3-2 被扶養者（異動）届提出の際の注意事項  
＜認定対象者が日本国内に住所を有する場合の被扶養者（異動）届の添付書類等＞
4-1 被扶養者の認定基準（要件）  
4-2 扶養状況説明書（申立書）・添付書類（記号説明）
扶養状況説明書（申立書）・添付書類（記号説明）		 記入例
＜認定対象者が日本国内に住所を有しない場合の被扶養者（異動）届の添付書類等＞
4-3 日本国内に住所を有しない者の認定基準（要件）  
4-4 被扶養者現況申立書（海外在住者用）・添付書類  
4-5

被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書

  
5 雇用保険失業給付の受給に係る誓約書
  • ※扶養状況説明書（申立書）で、「要添付書類」に指定されている場合に使用してください。
  
6-1 被保険者証・高齢受給者証　滅失（き損）届  
6-2 資格確認書　滅失（き損）届
  • ※資格喪失・扶養削除・氏名変更の手続き時のみ使用
  
6-3 資格情報のお知らせ　再交付申請書  
6-4 資格確認書 （再）交付申請書  
6-5 医療保険者等に対するマイナ保険証の利用登録解除  
7 被保険者　氏名変更（訂正）生年月日訂正届
被保険者　氏名変更（訂正）生年月日訂正届		  
8 被保険者　住所変更届
被保険者　住所変更届		  
9 被保険者証・高齢受給者証・資格確認書　回収不能届  
10 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 記入例
12 産前産後休業終了時報酬月額変更届 記入例
13 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届		 記入例
15 育児休業等終了時報酬月額変更届 記入例
16 介護保険適用除外等（該当/非該当）届  
17 被保険者 賞与支払届  
18 賞与不支給報告書  
19 標準賞与額累計申出書
  • ※正・副2枚つづりです。2枚とも記入のうえご提出ください。
  
20-1 証明書等交付申請書（資格・納入証明書）  
20-2 証明書等交付申請書（その他）  
21 個人番号（変更）届出書  
22 被保険者　報酬月額算定基礎届  
23 年間報酬の平均で算定することの申立書（様式1）  
24 年間報酬の平均で算定することの状況・同意等（様式2）  
25 被保険者　報酬月額変更届  
25-1 被保険者　報酬月額変更届（休業が回復した場合）  
26 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）  
27 年間報酬の平均で算定することの状況・同意等（随時改定用）  
28 被保険者区分変更届  
29 任意継続被保険者　資格取得申出書  
30 任意継続被保険者　資格喪失申出書  

事業所関係

お問い合わせ先：03-6260-5720　《総務課》
No. 書式 記入例
31 事業所・事業主関係変更届  
32 適用事業所全喪届
  • ※添付書類不要。
  
33 特定適用事業所　該当／不該当届