申請書一覧（健診・健康管理）
ご注意
- 在職中の被保険者とその被扶養者の方は、事業所（会社）経由で申請してください。
- 任意継続者の方は、当組合へ直接申請してください。
- 申請書類は、A4の用紙に印刷してください。
- 各申請書に記入する健康保険の記号番号は、保険証・資格情報のお知らせ・資格確認書のほか、マイナポータルでも確認できます。
健診関係補助
お問い合わせ先：03-6260-5722 《保健事業》
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 標準的な質問票／受診項目確認票 | |
| 契約外健康診査補助金 支給申請書 （事業所記入用 様式1／1－1） |
記入例 |
| 契約外脳検査補助金 支給申請書 （事業所記入用 様式1／1－2） |
記入例 |
| 契約外健康診査／脳検査補助金 支給申請書 （任意継続者用 様式2） |
記入例 |
予防接種補助
お問い合わせ先：03-6260-5722 《保健事業》
インフルエンザ予防接種支給申請書
ご利用前に、「令和6年度 インフルエンザ予防接種事業実施要綱」を必ずお読みください。
東振協の利用
- ※１ 東振協ホームページから対象医療機関一覧を確認し、予約を取ってください。予約の際は、東振協を利用する旨をお伝えください。
- ※２ 利用券の発行（印刷）は、東振協ホームページからも行えます。
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| 令和6年度 東振協利用券（院内・集合予防接種用） ＊利用者記入欄に必要事項を記入してください。（手書き可） |
|
| 令和6年度 東振協利用券（出張予防接種用） | |
| インフルエンザ予防接種における個人情報の取扱いについて |
立替払いの利用
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| 令和6年度 インフルエンザ予防接種補助金 支給申請書 （立替払い） （事業所担当者記入用 予防接種（立替払い）｢様式1｣） |
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| 令和6年度 インフルエンザ予防接種 事業所用 接種者リスト （事業所用｢様式1－1｣） 様式1-1は、同じ内容であれば独自に作成された書式でも申請いただけます。 |
|
| 令和6年度 インフルエンザ予防接種補助金 支給申請書（立替払い） （任意継続者用｢様式2｣） |
風疹ワクチン接種支給申請書
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| 風疹ワクチン接種補助金 支給申請書 （事業所記入用 様式1） |
|
| 風疹ワクチン接種補助金 支給申請書 （任意継続者用 様式2） |
帯状疱疹ワクチン接種補助
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| 帯状疱疹ワクチン接種補助金 支給申請書 （事業所記入用 様式1） |
|
| 帯状疱疹ワクチン接種補助金 支給申請書 （任意継続者用 様式2） |
肺炎球菌ワクチン接種補助金
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| 肺炎球菌ワクチン接種補助金 支給申請書 （事業所記入用 様式1） |
|
| 肺炎球菌ワクチン接種補助金 支給申請書 （任意継続者用 様式2） |
特定保健指導関係
お問い合わせ：03-6260-5722 《保健事業》
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| 東振協 特定保健指導実施申込書（個人用） | |
| 東振協 特定保健指導実施申込書（事業所用） | |
| 東振協 「個人情報の取扱いについて」（共通） |
事業所担当者様向け
お問い合わせ先：03-6260-5720 《総務課》
| 書式 | 備考 |
|---|---|
| メンタルヘルス関係DVD利用申込書 | |
| 健康管理関係等（がん・健診）DVD利用申込書 | |
| 健康管理委員登録票 | |
| 「出前セミナー」問い合わせ連絡票 |