観光産業健康保険組合

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高額療養費

　窓口で支払う一部負担金が高額になったときは、みなさんの負担を軽くできるように、自己負担限度額を超えた額が申請により支給されます。これを「高額療養費」といいます。
　高額療養費の算定は（1）診療月ごと、（2）1人ごと、（3）各病院ごと（入院・外来別、医科・歯科別）に行われます。なお、入院時の食事療養に要した費用は高額療養費の対象となる費用に含まれません。

　　高齢受給者（低所得は除く）については、被保険者証とは別に、一部負担金の割合を記載した「高齢受給者証」を医療機関に提示することで、高額な医療が発生した場合においても、窓口の支払いが高額療養費の自己負担限度額までに留められていました。

　　平成30年8月からは、標準報酬月額が28万円以上～50万円以下・53万円以上～79万円の方については、「限度額適用認定証」を医療機関に提示した場合に窓口の支払額が高額療養費の自己負担限度額となります。

標準報酬月額 提出する書類
83万円以上 　申請の必要はありません
53万円以上～79万円以下 　「限度額適用認定申請書」を提出してください
28万円以上～50万円以下
26万円以下 　申請の必要はありません
低所得者
（住民税非課税）
  • あらかじめ健保組合へ手続きを行うことで、窓口支払額が高額療養費の自己負担限度額までで済むようになります（高額療養費の現物給付化）。
    医療機関でこの取り扱いを受けるには、事前に健保組合から交付された「限度額適用認定証」を提示することが必要です（限度額適用認定証申請書）。

  • ●マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。


 

 

高額療養費の申請手続き

高額療養費支給申請書 左の書類に必要事項を記入のうえ観光産業健保へ提出してください。
  • ●支給時期は、診療月のおよそ3ヵ月後になります。

    支給が3ヵ月後になるのはなぜ？
    		→こちらを参照
  • ●給付を受ける権利は2年で時効となります。
    〔時効の起算日：診療月の翌月の1日から（ただし、診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日から）〕

■70歳未満

標準報酬月額 支給される金額
83万円以上
  • ●一部負担金等の額から次の計算式で得られた額（自己負担限度額）を控除した額。
    252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
53万円以上79万円以下
  • ●一部負担金等の額から次の計算式で得られた額（自己負担限度額）を控除した額。
    167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
28万円以上50万円以下
  • ●一部負担金等の額から次の計算式で得られた額（自己負担限度額）を控除した額。
    80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
26万円以下
  • 一部負担金等の額から57,600円を控除した額。
低所得者
（住民税非課税）
  • 一部負担金等の額から35,400円を控除した額。

支給例　被保険者が入院して1カ月の医療費が100万円かかった場合

■70歳～74歳の高額療養費はこちら


高額療養費の特例

　高額療養費は、特例として、次のような負担軽減措置がとられています。

特例1　世帯合算（合算高額療養費）

支給要件 支給される金額
同一月において、被保険者および被扶養者（世帯）の支払った一部負担金等のうち、21,000円 以上（レセプト単位）のものが2件以上あり、その合計が自己負担限度額を超える場合。 世帯合算後の一部負担金等の額から次の額を控除した額。
  • ●標準報酬月額83万円以上
  • 　　……252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
  • ●標準報酬月額53万～79万円
    　　……167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
  • ●標準報酬月額28万～50万円
  • 　　……80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
  • ●標準報酬月額26万円以下
  • 　　……57,600円
  • ●低所得者（住民税非課税）
  • 　　……35,400円
  • ▼申請手続き……高額療養費支給申請書により申請

特例2　高額多数該当世帯

支給要件 支給される金額
世帯ごとで、高額療養費が支給されるほどの高額な医療費負担が、何度も続くような場合の特例です。

　世帯ごとで、1年間（直近12ヵ月）に3回以上高額療養費支給に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額が右記のように緩和されます。

 1ヵ月・1件当たりの一部負担金等の額（または特例1による合算後の額）から、次の額を控除した額。
  • ●標準報酬月額83万円以上
    　　……140,000円
  • ●標準報酬月額53万～79万円
    　　……93,000円
  • ●標準報酬月額28万～50万円
    　　……44,400円
  • ●標準報酬月額26万円以下
    　　……44,400円
  • ●低所得者（住民税非課税）
    　　……24,600円
  • ▼申請手続き……高額療養費支給申請書により申請

特例3　特定疾病療養受療者

支給要件 現物給付される金額
療養に関する期間が著しく長期にわたり、一定の高額な治療を継続して行うことを必要とする疾病であって厚生労働大臣が定めるもの（血友病・人工透析治療を要する慢性腎臓疾患・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群） あらかじめ健保組合に申請を行い交付を受けた「特定疾病療養受療証」と保険証を一緒に医療機関に提出することで、1ヶ月の自己負担限度額10,000円を超えた額、ただし人工透析を必要とする慢性腎不全の方で標準報酬月額が53万円以上の方は、自己負担限度額20,000円を超えた額。

特定疾病療養受療証交付申請書


高額介護合算療養費の支給

　1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合の負担を軽減するため、高額介護合算療養費が支給されます。
　くわしくはこちらをご参照ください。　>> 「医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき」


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